Vorspann

Das am 1. Dezember 1997 in Kraft getretene Transplantationsgesetz weist der Bundesärztekammer eine Fülle neuer Aufgaben zu.

Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 „stellt die Bundesärz-tekammer den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in Richtlinien für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 und die Verfahrensregeln zur Fest-stellung des endgültigen nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 [...] fest.“ § 5 Abs. 1 erfordert eine formale Ergänzung der 1997 vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer veröffentlichten dritten Fortschreibung der „Kriterien des Hirntodes“. Demgemäß wird der bisherige Text mit den rechtlich erforderlich gewordenen Ergänzungen veröffentlicht. Die Einfügungen sind in den jeweiligen Abschnitten durch Fettdruck kenntlich gemacht.

Einleitung

Die folgenden Richtlinien sind verpflichtende Entscheidungsgrundlagen für den Arzt, der die unteilbare Verantwortung für die Feststellung des Hirntodes trägt.

Mit dem Hirntod ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt. Wird vom Arzt ein äußeres sicheres Zeichen des Todes festgestellt, so ist damit auch der Hirntod nachgewiesen.

Die Erfüllung der Voraussetzungen, die obligate Feststellung von Bewußtlosigkeit (Koma), Hirnstamm-Areflexie und Atemstillstand (Apnoe) sowie die vorgesehenen Beobachtungszeiten oder geeignete ergänzende Untersuchungen geben dem Arzt die Sicherheit, den Hirntod festzustellen und zu dokumentieren.

Der Hirntod kann in jeder Intensivstation auch ohne ergänzende apparative Diagnostik festgestellt werden. Die Besonderheiten im Kindesalter werden im Abschnitt 4, die Besonderheiten bei primären infratentoriellen Hirnschädigungen in Anmerkung 6 beschrieben.

Definition; Diagnose

Der Hirntod wird definiert als Zu-stand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Klein-hirns und des Hirnstamms. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz-und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten.

Die Diagnose des Hirntodes erfordert

Das diagnostische Vorgehen wird nachfolgend beschrieben und ist in der Abbildung skizziert.

Praktische Entscheidungsgrundlagen

1. Voraussetzungen

1.1. Vorliegen einer akuten schweren primären oder sekundären Hirnschädigung.

Bei den primären Hirnschädigungen ist zwischen supratentoriellen und infratentoriellen Schädigungen zu unterscheiden (Anmerkung 1).

1.2. Ausschluß von Intoxikation, dämpfender Wirkung von Medikamenten, neuromuskulärer Blockade, primärer Unterkühlung, Kreislaufschock, Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankung als möglicher Ursache oder Mitursache des Ausfalls der Hirnfunktion im Untersuchungszeitraum (Anmerkung 2).

2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion (Anmerkung 3a und 3b)

2.1. Bewußtlosigkeit (Koma);

2.2. Lichtstarre beider ohne Mydriatikum mittel bis maximal weiten Pupillen;

2.3. Fehlen des okulozephalen Reflexes;

2.4. Fehlen des Kornealreflexes;

2.5. Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminusbereich;

2.6. Fehlen des Pharyngeal- und Tra-chealreflexes;

2.7. Ausfall der Spontanatmung (Anmerkung 3b).

Die übrige neurologische und vegetative Symptomatik ist zu berücksichtigen (Anmerkung 4).

Die Erfüllung der Voraussetzungen (siehe 1.) und alle geforderten klinischen Symptome (siehe 2.) müssen übereinstimmend und unabhängig von zwei qualifizierten Ärzten (Anmerkung 5) festgestellt und dokumentiert werden (siehe Protokollbogen).

3. Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome

Bei primären supratentoriellen oder bei sekundären Hirnschädigungen muß die Irreversibilität der klinischen Aus- fallsymptome nachgewiesen werden entweder

1 durch weitere klinische Beobachtungen während angemessener Zeit (siehe 3.1.) oder

1 durch ergänzende Untersuchungen (siehe 3.2.).

Bei primären infratentoriellen Hirnschädigungen (siehe Anmerkung 1) kann der Hirntod erst beim Vorliegen eines Null-Linien-EEGs oder beim Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes festgestellt werden.

3.1. Zeitdauer der Beobachtung

Die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls und damit der Hirntod ist erst dann nachgewiesen, wenn die klinischen Ausfallsymptome (siehe 2.)

1 bei Erwachsenen und bei Kindern ab dem dritten Lebensjahr

– mit primärer Hirnschädigung nach mindestens zwölf Stunden,

– mit sekundärer Hirnschädigung nach mindestens drei Tagen erneut übereinstimmend nachgewiesen worden sind.

3.2. Ergänzende Untersuchungen

Sie können nicht allein den irreversiblen Hirnfunktionsausfall nachweisen. Die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome (siehe 2.) kann – außer durch die Verlaufsbeobachtung – alternativ nachgewiesen werden durch:

1 Null-Linien-EEG oder 1Erlöschen evozierter Potentiale oder

1 zerebralen Zirkulationsstillstand.

3.2.1. EEG

Ergibt eine standardisierte EEG-Ableitung eine hirnelektrische Stille (Null-Linien- EEG) (Anmerkung 6), so kann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ohne weitere Beobachtungszeit festgestellt werden.

3.2.2. Evozierte Potentiale

Bei primären supratentoriellen und bei sekundären Hirnschädigungen kann unter bestimmten Bedingungen das Erlöschen der intrazerebralen Komponenten der frühen akustischen oder der zerebralen und der hochzervikalen Komponenten der somatosensibel evozierten Potentiale (FAEP, SEP) die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls beweisen und eine weitere Beobachtungszeit ersetzen (Anmerkung 7).

3.2.3. Zerebraler Zirkulationsstillstand

Dieser kann bei ausreichendem Systemblutdruck mittels Dopplersonographie oder durch zerebrale Perfusionsszintigraphie nachgewiesen werden (Anmerkung 8). Bei zerebralem Zirkulationsstillstand kann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ohne weitere Beobachtungszeit festgestellt werden.

Wurde bei einer zur Klärung der Art der Hirnschädigung oder zur Therapieentscheidung durchgeführten selektiven Angiographie (Anmerkung 8) ein zerebraler Zirkulationsstillstand nachgewiesen, so kann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ohne weitere Beobachtungszeit festgestellt werden.

Trotz irreversibel erloschener Gesamtfunktion des Gehirns kann seine Zirkulation teilweise erhalten sein, wenn der intrakranielle Druck nicht stark genug angestiegen ist, z. B. bei großen offenen Schädel-Hirnverletzungen, aber auch bei sekundären Hirnschäden. Es muß dann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalles durch Verlaufsbeobachtung oder durch neurophysiologische Befunde nachgewiesen werden.

4. Besonderheiten bei Kindern vor dem dritten Lebensjahr

Bei Frühgeborenen (unter 37 Wochen postmenstruell) ist das den Richtlinien zugrunde liegende Konzept der Hirntodfeststellung bisher nicht anwendbar.

Bei reifen Neugeborenen (0–28 Tage), Säuglingen (29–365 Tage) und Kleinkindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr (366–730 Tage) gelten die unter 1. genannten Voraussetzungen und die unter 2. beschriebenen klinischen Ausfallsymptome. Ihre Überprüfung erfordert jedoch wegen der reifungsbedingten patho-physiologischen Umstände besondere Kenntnisse und Erfahrungen.

Die Beobachtungszeit der klinischen Ausfallsymptome beträgt unabhängig von ihrer Ursache

1 bei reifen Neugeborenen mindestens 72 Stunden,

1 bei Säuglingen und Kleinkindern mindestens 24 Stunden.

Die Irreversibilität der klinischen Aus-fallsymptome ist nur dann nachgewiesen, wenn bei den erforderlichen mindestens zwei Untersuchungen jeweils zusätzlich

1 entweder ein Null-Linien-EEG (Anmerkung 6)

1 oder das Fehlen der FAEP (Anmerkung 7)

1 oder dopplersonographisch ein zerebraler Zirkulationstillstand (Anmer-kung 8)

festgestellt worden ist.

Das Perfusionsszintigramm muß als ergänzende Untersuchung nur einmal, und zwar nach der zweiten klinischen Feststellung der Ausfallsymptome durchgeführt werden.

Anders als mit dem EEG befassen sich bisher nur wenige Literaturmitteilungen mit dem Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome im

1 1. Lebenshalbjahr mittels Untersuchung der FAEP oder Dopplersonographie,

1 1. Lebensmonat mittels Perfusionsszintigraphie.

Anmerkungen

Anmerkung 1: Art der Hirnschädigung

Primäre Hirnschädigungen, insbesondere Hirnverletzungen, intrakranielle Blutungen, Hirninfarkte, Hirntumoren oder akuter Verschluß-Hydrozephalus, betreffen das Gehirn unmittelbar und strukturell.

Bei primären infratentoriellen Prozessen wird auf die Besonderheiten der Symptomfolge hingewiesen, die den Nachweis eines Null-Linien-EEGs (Anmerkung 6) oder des zerebralen Zirkulationsstillstandes (Anmerkung 8) zwingend erforderlich machen.

Sekundäre Hirnschädigungen betreffen das Gehirn mittelbar über den Stoffwechsel und können die Folge z. B. von Hypoxie, von kardial bedingtem Kreislaufstillstand oder langdauerndem Schock sein (vergleiche Kommentar).

Anmerkung 2: Einschränkende Voraussetzungen

Durch Vorgeschichte und Befund muß sichergestellt sein, daß keiner der unter 1.2. beschriebenen Faktoren die Ausfallsymptome zum Untersuchungszeitpunkt erklärt.

Die Bedeutung zentral dämpfender Medikamente für die Ausfallsymptome läßt sich beurteilen durch die

1 Zuordnung von bisher verabreichten Medikamenten zu den vorher erho-benen Befunden,

1 Wirkung von Antidots,

1 medikamentös nicht unterdrückbaren neurophysiologischen Befunde,

1Untersuchung der Hirndurchblutung.

Bei den hier diskutierten Hirnschädigungen gibt es derzeit für die Beurteilung medikamentöser Einflüsse auf bestimmte Befunde keine gesicherten Konzentrations-Wirkungsbeziehungen der meisten zentral dämpfenden Medikamente.

Im Zweifelsfall muß innerhalb der Hirntoddiagnostik ein zerebraler Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.

Anmerkung 3a: Untersuchung von Koma und Hirnstamm-Areflexie

Der hier zu fordernde Koma-Grad ist definiert als Bewußtlosigkeit ohne Augenöffnung und ohne andere zerebrale Reaktion auf wiederholten adäquaten Schmerzreiz (Anmerkung 4).

Starker Druck auf die supraorbitalen Nervenaustrittspunkte oder Schmerzreize an der Nasenschleimhaut lösen keine motorische und keine vegetative Reaktion aus. (Cave: Gesichtsschädelverletzungen)

Bei dem okulozephalen Reflex fehlt bei plötzlicher, passiver Kopf-Seitwärtsdrehung (Cave: HWS-Instabilität) die normale Bulbus-Abweichung zur Gegenseite (Puppenkopfphänomen) und jede andere Augenbewegung. Alternativ kann eine beiderseitige kaltkalorische Vestibularisprüfung vorgenommen werden; auch dabei muß jede Augenbewegung fehlen. Wartezeit zwischen den Spülungen beider Seiten: 5 Minuten.

Prüfung des Pharyngealreflexes durch mehrfache Spatelberührung im Rachen, des Trachealreflexes durch Reiz mit einem in den Trachealtubus bis zur Carina eingeführten Katheter.

Anmerkung 3b: Prüfung des Atemstillstandes

Der Apnoe-Test ist für die Feststellung des Hirntodes obligatorisch. Er kann wegen der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie erst als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt werden. Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei bisher gesunden Menschen bei einem p a CO 2 ) 60 mmHg keine Eigenatmung einsetzt.

Die Hyperkapnie von mindestens 60 mmHg kann je nach einer O 2 -Gaswechselstörung entweder durch Diskonnektion vom Respirator oder durch Hypoventilation herbeigeführt werden. Hinreichende Oxygenation ist durch intratracheale O 2 -Insufflation oder Beatmung mit reinem O 2 zu gewährleisten.

Für Patienten, deren Eigenatmung aufgrund kardiopulmonaler Vorerkran-kungen an einen CO 2 -Partialdruck von mehr als 45 mmHg adaptiert ist, gibt es keine allgemein anerkannten Werte des p a CO 2 für den Apnoe-Test. In diesen Fällen ist der Funktionsausfall des Hirnstamms zusätzlich durch apparative Untersuchungen zu belegen (siehe 3). Dies gilt auch, wenn ein Apnoe-Test wegen Thorax-Verletzungen oder ähnlicher Traumata nicht durchführbar ist.

Auch bei Anenzephalen muß innerhalb der Hirntod-Diagnostik der Atemstillstand nachgewiesen werden.

Anmerkung 4: Übrige neurologische und vegetative Symptomatik

Beim Hirntoten können spinale Reflexe und Extremitäten-Bewegungen (bei-spielsweise: Lazarus-Zeichen) sowie die Leitfähigkeit des peripheren Abschnittes von Hirnnerven, die periphere Erregbar-keit und spontane Entladungen im Elek-tromyogramm der Gesichtsmuskeln vor-übergehend noch erhalten bleiben oder wiederkehren, solange der Körper-Kreis-lauf und die Beatmung aufrechterhalten werden. Der über den Hirnstamm verlau-fende Blinzelreflex erlischt klinisch mit der Hirnstamm-Areflexie. Diagnostische Einschränkungen durch Blutdruckanstieg oder Fieber sind nicht bekannt geworden. Mit Eintritt des Hirn-todes kann, je nach Temperatur von Um-gebung und Beatmungsluft, die Körper-Kerntemperatur abfallen. Der Zeitpunkt des Auftretens eines Diabetes insipidus variiert; sein Fehlen schließt die Diagnose des Hirntodes nicht aus. Das Fortbestehen einer Schwanger-schaft widerspricht nicht dem eingetrete-nen Hirntod der Mutter. Eine Schwanger-schaft wird endokrinologisch von der Pla-zenta und nicht vom Gehirn der Mutter aufrechterhalten.

Anmerkung 5: Qualifikationsanforderungen an die zwei Untersucher

Die beiden den Hirntod feststellenden und dokumentierenden Ärzte müssen gemäß den Anforderungen der „Richt-linien zum Inhalt der Weiterbildung“ über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen. Nach dem endgültigen, nicht behebba-ren Stillstand von Herz und Kreislauf kann der Hirntod von jedem approbierten Arzt durch äußere sichere Todeszeichen (zum Beispiel Totenflecke, Totenstarre) indirekt nachgewiesen werden.

Anmerkung 6: EEG-Untersuchung

Das EEG soll in Anlehnung an die Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie abgeleitet werden und muß von einem darin erfahre-nen Arzt kontrolliert und beurteilt wer-den: « Die Registrierung muß mindestens 30 Minuten kontinuierlich, einwandfrei auswertbar und artefaktarm erfolgen. ¬ Abgeleitet werden kann mit Klebe-oder mit Nadelelektroden. Stahlnadele-lektroden können Polarisationseffekte zeigen. Daher muß für die gewählte Kom-bination aus Verstärker und Elektrode ei-ne technisch stabile EEG-Ableitung über entsprechend lange Zeiten sichergestellt sein. . Die Elektroden sind nach dem 10 : 20-System zu setzen. Die Ableitpro-gramme sollen auch Abgriffe mit doppel-ten Elektroden-Abständen beinhalten, zum Beispiel: Fp1-C3, F3-P3 usw. Bei digi-talen Systemen mit referentieller Regi-strierung sind für die Darstellungen Pro-gramme zu verwenden, die obige Empfeh-lungen berücksichtigen. ® Die Elektrodenübergangswider-stände sollen zwischen 1 kW und 10 kW lie-gen und möglichst gleich niedrig sein. Die Messungen der Übergangswiderstände sollen die Referenzelektrode(n) und die Erdungselektrode(n) einschließen. Die Werte der Widerstände müssen zu Beginn und Ende der Aufzeichnung dokumen-tiert werden. Widerstände unter 1 kW können durch Flüssigkeits- oder Elektro-den- Gel-Brücken verursacht werden. ¯ Die Registrierung soll mit Stan-dard- Filtereinstellungen erfolgen: untere Grenzfrequenz 0,53 Hz (Zeitkonstante 0,3 s), obere Grenzfrequenz 70 Hz, bei di-gitalen Systemen mit steilen Filterflanken entsprechend höher. Um auch sehr langsa-me Frequenzen zu erfassen, ist mindestens 10 Minuten mit einer unteren Grenzfre-quenz von 0,16 Hz oder darunter (Zeit-konstante von 1 s oder länger) zu registrie-ren. ° Die Ableitung soll mit der Verstär-kereinstellung von 5 beziehungsweise 7 µV/mm begonnen werden. Die der Be-urteilung zugrunde liegenden mindestens 30minütigen EEG-Abschnitte müssen mit höherer Verstärkung, teilweise mit einer Empfindlichkeit von wenigstens 2 µV/mm aufgezeichnet werden. Bei digitaler EEG-Technik muß die Auswertung mit einer Auflösung von 2 µV/mm möglich sein. Die Geräteeichung soll mit einem Signal erfolgen, dessen Höhe der Amplitude des zu erwartenden Signals entspricht, z. B. 20 µV bei einer Empfindlichkeit von 2 µV/mm. Die Eichsignale müssen am Be-ginn, bei jeder Änderung und am Ende der Ableitung aufgezeichnet werden. Steht kein entsprechend kleines Eich-signal zur Verfügung, muß das Eichsignal mit der Standardeinstellung aufgezeichnet und jede Verstärkeränderung dokumen-tiert werden. ± Der Rauschpegel des EEG-Gerätes muß so gering sein, daß eine sichere Ab-grenzung von EEG-Potentialen um 2 µV möglich ist. ² Die Ableitung muß mit mindestens 8 EEG-Kanälen erfolgen. Zusätzlich ist kontinuierlich das EKG aufzuzeichnen. Andere als EKG-Artefakte müssen sicher identifiziert und vom EEG abgegrenzt werden. ³ Zu Beginn der Ableitung soll die Funktionstüchtigkeit der einzelnen Ver-stärker durch das Auslösen von Artefak-ten (Berühren der Elektroden) überprüft werden.

Anmerkung 7: Multimodal evozierte Potentiale

Die Untersuchungen sollen in Anleh-nung an die Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für klinische Neurophysiolo-gie durchgeführt werden und müssen von einem in der Methode erfahrenen Arzt ausgeführt und einwandfrei dokumentiert werden. Folgende FAEP-Muster weisen bei primären supratentoriellen und bei sekun-dären Hirnschädigungen die Irreversibi-lität der klinischen Ausfallsymptome gemäß den Voraussetzungen nach: 1Der progrediente, konsekutive Ver-lust der Wellen mit schließlich bilateralem Ausfall aller Komponenten, 1der progrediente, konsekutive Aus-fall der Wellen III–V mit ein- oder beid-seitig erhaltenen Wellen I oder I und II, 1isoliert erhaltene Wellen I oder I und II. Stimulation: Geschirmte Kopfhörer mit überprüfter Reizpolarität und be-kanntem, vom Hersteller belegten Fre-quenzgang (alternativ pneumatisch arbei-tende Kopfhörer, wobei die Latenzen um die Laufzeit im Schlauch zu korrigieren sind). 1Klickreize 100 µsec Dauer, Reizfre-quenz 10–15 Hz, ungerade Wiederho-lungsrate, 1Sog- und Druckreize müssen ge-trennt gemittelt und gespeichert werden; falls dies technisch nicht möglich ist, sollen nur Sogpulse verwendet werden, 1Schalldruck 95 dB HL; kontralate-rales Ohr mit 30 dB unter Klick-Schall-druck verrauschen. Analysezeit: 10 ms, zur Artefaktab-grenzung (50 Hz) 20 ms. Filtereinstellung (bei 6 dB/Oktave Fil-ter): untere Grenzfrequenz 100–150 Hz, obere Grenzfrequenz 3000 Hz. Elektrodenposition: Vertex (Cz), Refe-renz am ipsilateralen Ohrläppchen oder Mastoid (Welle I bei Ableitung mit Nadel-elektrode aus dem Gehörgang besser zu identifizieren). Elektroden: Sowohl Nadel- als auch Klebeelektroden. Der Elektrodenwider-stand soll 5 kW nicht überschreiten. Mittelungsschritte: 1000–2000. Jede Messung muß mindestens einmal wieder-holt werden, um die Wellen reproduzier-bar zu belegen. Auf eine wirksame Arte-faktunterdrückung ist zu achten. Die hochzervikalen SEP erlöschen entsprechend dem kranio-kaudal fort-schreitenden Zirkulationsausfall nicht notwendigerweise gleichzeitig mit dem EEG und den FAEP. Wenn keine Hals-markschädigung vorliegt, weisen folgende SEP-Muster bei primären supratentoriel-len und bei sekundären Hirnschädigungen die Irreversibiltät der klinischen Ausfall-symptome gemäß den Voraussetzungen nach: 1Ausfall der Komponente N 13 (ab-leitbar über HWK 2) bei Fehlen des korti-kalen Primärkomplexes bei Fz-Referenz, 1Abbruch der Kette der Far-field-Potentiale spätestens nach der Kompo-nente N 11/P 11 bei extrakranieller Refe-renz und Ableitung über der sensiblen Rinde. Stimulation: Rechteckimpulse, Dauer 0,1–0,2 ms, Frequenz 3–5 Hz, Reizstärke 2–3 mA über der motorischen Schwelle, Kathode proximal. Analysezeit: Bei Armnerven-Stimulati-on 40–50 ms, bei fehlender Reizantwort zu verdoppeln. Filtereinstellung (bei 6 dB/Oktave Fil-ter): untere Grenzfrequenz für kortikales SEP 5–10 Hz, für spinales SEP 20–50 Hz; obere Grenzfrequenz 1000–2000 Hz. Elektrodenposition: Referenz Fz: Erb’scher Punkt, Dornfortsätze C7 und C2, kortikal C3', C4'; Referenz Hand: C3', C4'. Elektrodenarten: Sowohl Nadel- als auch Klebeelektroden, Elektrodenwider-stand nicht über 5 kW. Mittelungsschritte: 512–2048, minde-stens einmal reproduziertes Potential. Auf eine wirksame Unterdrückung von Arte-fakten ist zu achten.

Anmerkung 8: Zerebraler Zirkulationsstillstand

Der irreversible Hirnfunktionsausfall ist meistens Folge eines zerebralen Zirku-lationsstillstandes. Bei großen offenen Schädel-Hirn-Verletzungen und vereinzelt bei sekundären Hirnschädigungen kommt es aber, wenn der intrakranielle Druck nicht stark genug ansteigt, nicht zu einem zerebralen Zirkulationsstillstand. In die-sen Fällen ist die Irreversibilität des Hirn-funktionsausfalles entweder durch Ver-laufsbeobachtung oder neurophysiologi-sche Befunde nachzuweisen. Dopplersonographie Der zerebrale Zirkulationsstillstand kann mit der Dopplersonographie durch transkranielle Beschallung der Hirnbasis-arterien und Untersuchung der extrakra-niellen hirnversorgenden Arterien von ei-nem in dieser Methode speziell erfahre-nen Untersucher bewiesen werden, wenn bei mindestens zweimaliger Untersuchung im Abstand von wenigstens 30 Minuten einer der folgenden Befunde beidseitig dokumentiert wird: « Biphasische Strömung (oszillierende Strömung) mit gleich ausgeprägter ante-ro- und retrograder Komponente oder kleine frühsystolische Spitzen, die kleiner als 50 cm/s sind, und sonst fehlende systo-lische und diastolische Strömung in den Aa. cerebri mediae, Aa. carotides internae intrakraniell, sowie in den übrigen be-schallbaren intrakraniellen Arterien und in den extrakraniellen Aa. carotides inter-nae und Aa. vertebrales. ¬ Ein Fehlen der Strömungssignale bei transkranieller Beschallung der Hirn-basisarterien kann nur dann als sicheres Zeichen eines zerebralen Kreislaufstill-standes gewertet werden, wenn derselbe Untersucher einen Signalverlust bei zuvor eindeutig ableitbaren intrakraniellen Strö-mungssignalen dokumentiert hat und an den extrakraniellen hirnversorgenden Ar-terien ebenfalls ein zerebraler Kreislauf-stillstand nachweisbar ist. Perfusionsszintigraphie Hierbei müssen Radiopharmaka ver-wendet werden, deren diagnostische Sicherheit validiert worden ist wie das Tc-99m- Hexamethylpropylenaminoxim (HMPAO). Statische Szintigraphien erfassen die Gewebsdurchblutung durch den über vie-le Stunden in nahezu unveränderter Kon-zentration „getrappten“ hydrophilen Tra-cer. Die fehlende Aufnahme des Radio-pharmakons kann nicht medikamentös oder stoffwechselbedingt sein. Szintigraphische Kriterien des Hirnto-des sind die fehlende Darstellung der ze-rebralen Gefäße, der zerebralen Perfusion und der Anreicherung im Hirngewebe. Die Szintigraphie muß in verschiede-nen Ansichten und kann auch in tomogra-phischer Technik erfolgen. Nach Bolusin-jektion des Radiopharmakons erfolgt zunächst die Darstellung der großen kra-nialen Gefäße von ventral, anschließend erfolgen statische Szintigraphien zur Er-fassung der Gewebsdurchblutung. Eine Qualitätskontrolle soll in vitro durch die Bestimmung der Markierungs-ausbeute (möglichst größer als 90 Pro-zent) mittels Dünnschichtchromatogra-phie erfolgen. Zusätzlich sollte durch Szin-tigraphien von Thorax und Abdomen die Prüfung der physiologischen Verteilung des Radiopharmakons als in vivo Qua-litätskontrolle vorgenommen werden. Angiographie Die Indikationsstellung zur selektiven arteriellen Angiographie setzt Möglichkei-ten therapeutischer Konsequenzen voraus. Bei einer selektiven arteriellen An-giographie entsprechend 3.2.3. muß eine Darstellung beider Karotiden und des vertebrobasilären Kreislaufs erfolgen. Wenn dabei ein eindeutiger Stillstand des injizierten Kontrastmittels an der Hirnbasis oder im Anfangsteil der großen Hirnarterien erkennbar ist, so liegt ein zerebraler Zirkulationsstillstand vor. Dabei muß die Lage des Katheters dokumentiert sein und bei der Unter-suchung von Erwachsenen ein ausrei-chender arterieller Blutmitteldruck > 80 mmHg, bei Kindern bis zur Pubertät > 60 mmHg bestanden haben. Kommentar Etwaige Zweifel an klinischen oder er-gänzenden Untersuchungsbefunden erfor-dern in jedem Falle weitere Beobachtung und Behandlung. Die auf wenige Minuten begrenzte Wiederbelebungszeit des Gehirns ist grundsätzlich kürzer als diejenige des Her-zens. Zeitgrenzen für die Irreversibilität eines elektrokardiographisch als Kam-merflimmern oder Asystolie dokumen-tierten Herzstillstandes können wegen der stark variablen Bedingungen nicht ange-geben werden. In jedem Fall führt ein Herz-Kreislaufstillstand früher zum Hirn-tod als zur Irreversibilität des Herzstill-standes. Todeszeitpunkt Festgestellt wird nicht der Zeitpunkt des eintretenden, sondern der Zustand des bereits eingetretenen Todes. Als To-deszeit wird die Uhrzeit registriert, zu der die Diagnose und Dokumentation des Hirntodes abgeschlossen sind. Geltungsbereich und Protokollierung Die beschriebene Todesfeststellung durch Nachweis des Hirntodes ist unab-hängig von einer danach medizinisch mög-lichen Organentnahme. Die zur Diagnose des Hirntodes führenden klinischen und apparativen ergänzenden Untersuchungsbefunde sowie alle Umstände, die auf ihre Aus-prägung Einfluß nehmen können, müssen mit Datum und Uhrzeit sowie den Namen der untersuchenden Ärzte dokumentiert werden. Die Aufzeich-nung der Befunde ist auf dem Protokollbogen (siehe Muster) vorzu-nehmen; dieser ist im Krankenblatt zu archivieren. Auch der indirekte Nachweis des Hirntodes durch äußere sichere Todeszei-chen muß von zwei Ärzten bestätigt wer-den. Diese Bestätigung (s. „Hinweise zu Organ- und Gewebeentnahmen bei toten

Spendern gemäß Transplantationsgesetz“ ist zusammen mit der amtlichen Todesbe-scheinigung (Leichenschauschein) aufzu-bewahren. Die Protokollierung über Ort, Zeit und Teilnehmer des zu führenden Gespräches mit den Angehörigen ist notwen-dig.

Literatur

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Mitglieder des Arbeitskreises

Prof. Dr. med. Heinz Angstwurm, Leiter des Neurologischen Konsiliardienstes der Innenstadt-Kliniken der Ludwig-Maximilians-Universität München

Prof. Dr. med. Klaus-Ditmar Bachmann, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer, emer. Direktor der Kinderklinik der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Prof. Dr. med. Roland Besser, Direktor der Neurologischen Klinik, Städtische Krankenanstalten Krefeld

Prof. Dr. phil. Dieter Birnbacher, Lehrstuhl Philosophie, Philosophisches Institut der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Prof. Dr. med. Wolfgang J. Bock (federführend), Direktor der Neurochirurgischen Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Eigler, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Direktor der Abt. Allgemeine Chirurgie der Universität-GH Essen

Prof. Dr. med. Reinhold A. Frowein, emer. Direktor der Neurochirurgischen Klinik der Universität zu Köln

Prof. Dr. med. Gerhard Jorch, Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Prof. Dr. theol. Johannes Reiter, Seminar für Moraltheologie und Sozialethik der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Otmar Schober, Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Prof. Dr. jur. Dr. h.c. Hans-Ludwig Schreiber, Präsident der Georg-August-Universität Göttingen

Prof. Dr. med. Jürgen Schüttler, Vorstand des Instituts für Anästhesiologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen

Prof. Dr. med. Hans-B. Wuermeling, emer. Direktor des Instituts für Rechtsmedizin der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen

Beratend mitgewirkt

Prof. Dr. med. Klaus van Ackern, Direktor des Instituts für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg

Prof. Dr. med. Klaus Felgenhauer, 1. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V., Direktor der Abteilung Neurologie der Georg-August-Universität Göttingen

Prof. Dr. med. Raimond Firsching, Direktor der Klinik für Neurochirurgie der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Prof. Dr. med. Walter Haupt, Oberarzt, Neurologische Klinik der Universität zu Köln

Prof. Dr. med. Walter Huk, Leiter der Abteilung für Neuroradiologie der Neurochirurgischen Klinik, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Prof. Dr. med. Wolfgang Kübler, Medizinische Univ.-Klinik und Poliklinik, Ärztlicher Direktor der Abteilung Innere Medizin III der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Prof. Dr. med. Hans-Gerd Lenard, Direktor der Klinik für allgemeine Pädiatrie der Heinrich- Heine-Universität Düsseldorf

Prof. Dr. rer. nat. Manfred R. Möller, Institut für Rechtsmedizin der Universität des Saarlandes

Prof. Dr. med. Jürgen Schrader, Geschäftsf. Direktor des Instituts für Herz- und Kreislaufphysiologie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Prof. Dr. med. Manfred Stöhr, Ärztlicher Leiter der Neurologischen Klinik des Zentralklinikums Augsburg

Prof. Dr. med. Jürgen Wawersik, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

RA Ulrike Wollersheim, Rechtsabteilung der Bundesärztekammer, Köln

Hinweise zu Organ- und Gewebeentnahmen bei toten Spendern gemäß Transplantationsgesetz

Das Transplantationsgesetz macht in § 3 Abs. 1 Nr. 2 die Todesfeststellung, in § 3 Abs. 2 Nr. 2 die Hirntodfeststellung zur unerläßlichen Voraussetzung jeder Organ-und Gewebeentnahme bei toten Spendern.

Die Todesfeststellung muß nach „Regeln“, die Hirntodfeststellung nach „Verfahrensregeln“ erfolgen, „die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen“.

Die Forderung an die Todesfeststellung wird sowohl durch den Nachweis des Hirntodes, des inneren sicheren Todeszeichens, als auch durch den Nachweis äußerer sicherer Todeszeichen erfüllt, wobei die Hirntodfeststellung gemäß den „Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes“ des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer erfolgen muß (§ 16 Abs. 1 Nr. 1, Transplantationsgesetz).

Wenn der Tod durch den Nachweis des Hirntodes festgestellt wurde, erfüllt die vorgeschriebene Protokollierung die beiden Bestimmungen gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2 und § 3 Abs. 2 Nr. 2 des Transplantationsgesetzes. Unabhängig davon muß die amtliche Todesbescheinigung (Leichenschauschein) zusätzlich ausgestellt werden.

Wenn der Tod durch äußere sichere Todeszeichen festgestellt wurde, ist damit auch der Hirntod nachgewiesen. Gleichwohl muß infolge von § 3 Abs. 2 Nr. 2 in Verbindung mit § 5 Abs. 1 des Transplantationsgesetzes auch der indirekt nachgewiesene Hirntod von 2 Ärzten bestätigt werden, wenn Organe und Gewebe zur Transplantation entnommen werden sollen. Die Bestätigung (s. Muster) ist entsprechend der allgemeinen Aufbewahrungspflicht nach § 10 (Muster-)Berufsordnung 1997 zu archivieren und ersetzt nicht die amtliche Todesbescheinigung.

Alle Vorschriften des Transplantationsgesetzes über die Entnahme von Organen und Geweben bei toten Spendern einschließlich der Vorschriften über die Information oder die Befragung der Angehörigen und einschließlich der Dokumentationspflichten gelten unabhängig von Ort und Zeit des ärztlichen Eingriffs nach der Todesfeststellung und damit beispielsweise auch für die Hornhautentnah-me in Instituten der Rechtsmedizin, der Pathologie oder in anderen Einrichtungen.

Korrespondenzanschrift

Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer

Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln

Bei Frau/Herrn ....................................................................................................geb. ..............................

habe ich am ............................................................ um ........................................Uhr als äußeres sicheres Todeszeichen

................................... festgestellt.

Damit ist der Tod und auch der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Gehirns nachgewiesen.

....................................... .........................................

Ort Datum

Untersuchender Arzt: ......................................... .........................................

Name Unterschrift

Name______________________________Vorname_____________________ geb.:________________ Alter:__________

Klinik:______________________________________________________________________________________________

Untersuchungsdatum:_________________ Uhrzeit:______________________ Protokollbogen-Nr.:___________________

1. Voraussetzungen

1.1 Diagnose_______________________________________________________________________________________

Primäre Hirnschädigung:_________ supratentoriell_________________ infratentoriell_________________________

Sekundäre Hirnschädigung:________________________________________________________________________

Zeitpunkt des Unfalls/Krankheitsbeginns:_____________________________________________________________

1.2 Folgende Feststellungen und Befunde bitte beantworten mit ja oder nein

Intoxikation ausgeschlossen:____________________________________________

Relaxation ausgeschlossen:____________________________________________

Primäre Hypothermie ausgeschlossen:____________________________________________

Metabolisches oder endokrines Koma ausgeschlossen:____________________________________________

Schock ausgeschlossen:____________________________________________

Systolischer Blutdruck ______________mmHg

2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion

2.1 Koma_________________________________________________________________________________________

2.2 Pupillen weit / mittelweit Lichtreflex beidseits fehlt___________________________________________

2.3 Okulo-zephaler Reflex (Puppenkopf-Phänomen) beidseits fehlt___________________________________________ 2.4 Korneal-Reflex beidseits fehlt___________________________________________

2.5 Trigeminus-Schmerz-Reaktion beidseits fehlt___________________________________________

2.6 Pharyngeal-/Tracheal-Reflex fehlt___________________________________________

2.7 Apnoe-Test bei art. p a CO 2 _________mmHg erfüllt__________________________________________

3. Irreversibilitätsnachweis durch 3.1 oder 3.2

3.1 Beobachtungszeit:

Zum Zeitpunkt der hier protokollierten Untersuchungen bestehen die obengenannten Symptome seit ________ Std.

Weitere Beobachtung ist erforderlich mindestens 12/24/72 Stunden

ja____________________ nein____________________________

3.2. Ergänzende Untersuchungen: 3.2.1 Isoelektrisches (Null-Linien-) EEG, 30 Min. abgeleitet:

_____ ja ______ nein ______________ Datum _____________ Uhrzeit _____________ Arzt

3.2.2 Frühe akustisch evozierte Hirnstammpotentiale Welle III–V beidseits erloschen

_____ ja ______ nein ______________ Datum _____________ Uhrzeit _____________ Arzt

Medianus-SEP beidseits erloschen

_____ ja ______ nein ______________ Datum _____________ Uhrzeit _____________ Arzt

3.2.3 Zerebraler Zirkulationsstillstand beidseits festgestellt durch:

Dopplersonographie:_____________ Perfusionsszintigraphie:____________ Zerebrale Angiographie:____________

Datum________________ Uhrzeit_____________________ untersuchender Arzt____________________________

Abschließende Diagnose:

Aufgrund obiger Befunde, zusammen mit den Befunden der Protokollbögen Nr.___________, wird der Hirntod und somit der Tod des Patienten festgestellt am:____________ um_________ Uhr.

Untersuchender Arzt:____________________________________________ Name _____________________________________ Unterschrift